تأثیر آسپرین در خونریزی پس از عمل جراحی عروق کرونر

با توجه به اثرات آسپرین در خونریزی بعد از عمل و توصیه برخی از جراحان قلب به قطع آسپرین مطالعه حاضر با هدف مقایسه بین میزان خونریزی بعد از عمل بای پاس عروق کرونر در گروهی از بیماران که قبل از عمل آسپرین مصرف کرده اند با گروهی که قبل از عمل مصرف آسپرین آنها قطع شده است، انجام شد. روش بررسی این مطالعه نیمه تجربی کارآزمایی بالینی بر روی ۲۰۰ بیمار بستری در بخش جراحی قلب که تحت عمل (Coronary Artery Bypass Graf (CABG قرار گرفته بودند، انجام شد. بیماران در دو گروه ۱۰۰ نفری قرار گرفتند؛ گروه اول بیماران تحت عمل CABG بدون قطع آسپرین به عنوان گروه مورد و گروه دوم بیماران تحت عمل CABG که حداقل ۴۸ ساعت قبل از عمل، آسپرین آن ها قطع شده بود، به عنوان گروه شاهد در نظر گرفته شدند. اطلاعات به دست آمده با استفاده از آزمون t مورد تحلیل آماری قرار گرفتند.

میزان خونریزی در ۶ و ۱۲ ساعت اول پس از عمل در بیمارانی که قبل از عمل تحت درمان با آسپرین بودند، نسبت به بیمارانی که آسپرین آن ها قبل از عمل قطع شده بود، بیشتر بود.
نتیجه گیری؛ با توجه به نتایج کسب شده از این مطالعه به نظر می رسد بیمارانی که مجبور به مصرف آسپرین هستند و نمی توانند آن را قبل از انجام عمل CABG قطع کنند نسبت به بیمارانی که قادر به قطع مصرف آسپرین قبل از انجام عمل CABG هستند بیشتر در معرض خطر خونریزی هستند و بنابراین به مراقبت دقیق تری نیاز دارند.

استفاده از سالیسیلات ها برای درمان بیماری های التهابی به روزگاران کهن بر می گردد. در سال ۱۸۹۹ آسپرین که از خانواده اسید سالیسیلیک است به طب بالینی معرفی شد، در اواخر قرن ۱۹ اثرات درمانی اصلی آسپرین شامل اثر ضد تب، ضد التهاب و ضد درد آن شناخته شد. در سال های اخیر علاوه بر سه اثر فوق به عنوان یک داروی ضد پلاکت جهت جلوگیری از ترومبوزهای شریانی و آمبولی های متعاقب آن از جمله آنفارکتوس میوکارد مورد استفاده قرار می گیرد و مشخص شده است که آسپرین با مهار تجمع پلاکت ها باعث کاهش مرگ و میر بیماران با آنفارکتوس میوکارد و افزایش طول عمر بعد از اعمال جراحی قلب باز می شود. فرآیند ضد پلاکتی آسپرین مهار غیر قابل برگشت سیکلواکسیژناز پلاکتی است؛ به همین علت مصرف آن می تواند خونریزی های شدیدی را به دنبال داشته باشد. در مطالعات مختلفی نتایج متفاوتی در مورد افزایش خونریزی و نیاز به انتقال خون بعد از عمل جراحی قلب باز در بیمارانی که آسپرین مصرف می کنند. گزارش شده است.

در بعضی از مطالعات ذکر شده است که مصرف آسپرین قبل از عمل Coronary Artery Bypass Graft (CABG) باعث افزایش خونریزی بعد از عمل می شود و به یافته ها همین دلیل قطع آن را حداقل ۲ روز قبل توصیه می کنند. در بعضی از مطالعات نیز مصرف آسپرین قبل از عمل بر خونریزی بعد از عمل بی اثر گزارش شده و قطع آن توصیه نشده است. مطالعه حاضر با هدف مقایسه میزان خونریزی بعد از عمل CABG در بیمارانی که آسپرین مصرف کرده اند و کسانی که آسپرین را قطع کرده اند انجام شد.

روش بررسی

این مطالعه نیمه تجربی کارآزمایی بالینی بر روی ۲۰۰ بیمار بستری در بخش جراحی قلب بیمارستان که تحت عمل CABG قرار گرفته بودند انجام شد. بیماران در دو گروه ۱۰۰ نفری قرار گرفتند، گروه اول بیماران تحت عمل CABG بدون قطع آسپرین به عنوان گروه مورد و گروه دوم بیماران تحت عمل CABG که حداقل ۴۸ ساعت قبل از عمل آسپرین آن ها قطع شده بود به عنوان گروه شاهد در نظر گرفته شدند. دو گروه مورد و شاهد از نظر سن، جنس، قد وزن و ریسک فاکتورهای کرونری یکسان شدند. بیمارانی که علاوه بر CABG نیاز به عمل قلبی دیگر مثل تعویض یا ترمیم دریچه داشتند از مطالعه حذف شدند. تعداد گرافت ها، مدت عمل و … در دو گروه یکسان بود.

عوامل مؤثر بر خونریزی پس از عمل CABG از جمله تعداد گرافت ها تعداد واحدهای خون ترانسفوزیون شده، مقدار هپارین و پروتامین مصرف شده همچنین میزان خونریزی در ۶ ۱۲ و ۲۴ ساعت پس از عمل بر اساس نمودار خونریزی در ICU گردآوری شد. اطلاعات به دست آمده پس از ثبت در فرم مخصوص کدبندی شدند و با استفاده از نرم افزار SPSS و آزمون t مورد تحلیل آماری قرار گرفتند.

یافته ها

از ۲۰۰ بیمار مطالعه شده تعداد ۱۶۲ نفر (۸۲) مذکر و ۳۶ نفر (۱۸) مؤنث بودند (گروه مورد ۸۲ مرد، گروه شاهد ۸۰ مرد) در دو گروه مورد و شاهد از نظر سن، جنس و تعداد عوامل خطر (Risk Factors) قلبی، اختلاف معنی داری وجود نداشت (میانگین سنی گروه مورد و شاهد به ترتیب ۵۹/۵ و ۵۸/۲ سال بود). برای مقایسه اثر آسپرین بر روی خونریزی بعد از عمل میزان خونریزی در ۶ ۱۲ و ۲۴ ساعت بعد از عمل ثبت گردید که طبق نتایج جدول ۱ میزان خونریزی ۶ و ۱۲ ساعت بعد از عمل در گروه مورد به طور معنی داری بیشتر از گروه شاهد بود؛ اما میزان خونریزی ۲۴ ساعت بعد از عمل در دو گروه از نظر آماری اختلاف معنی داری نداشت.
برای مشخص کردن اثر مستقل آسپرین بر خونریزی پس از عمل اثر سایر عوامل مؤثر بر میزان خونریزی حذف شد و مشخص گردید که آسپرین به تنهایی در افزایش میزان خونریزی در ۶ و ۱۲ ساعت اول بعد از عمل مؤثر است.

جدول مقایسه متوسط میزان خونریزی ۶، ۱۲ و ۲۴ ساعت پس از عمل در گروه مورد و شاهد:

لازم به ذکر است که با وجود افزایش خونریزی در گروه آسپرین و هپارین به تنهایی یا توام در زمان قبل از عمل تأثیری بر روی میزان خونریزی بعد از عمل و میزان مورد هیچ کدام از بیماران نیاز به برگشت به اتاق عمل و عمل جراحی مجدد (Reexploration) نداشتند.

نتیجه گیری

آسپرین یکی از داروهای مفید و مؤثر در کاهش مورتالیتی بیماران با آنفارکتوس میوکارد ایسکمی میوکارد و نیز بعد از عمل جراحی قلب باز می باشد و با توجه به فرآیند اثر آن در مهار تجمع پلاکت ها می تواند افزایش خونریزی را نیز به دنبال داشته باشد.
در مطالعه حاضر با وجود افزایش خونریزی بعد از عمل در گروهی که آسپرین مصرف کردند، هیچ کدام از بیماران نیاز به عمل جراحی مجدد (Reexploration) پیدا نکردند. این یافته مشابه اغلب مطالعات صورت گرفته بر روی آسپرین است. در بیشتر مطالعات ذکر شده است که مصرف آسپرین حتی در مواردی باعث افزایش خونریزی بعد از عمل شده در مطالعه حاضر میزان خونریزی بعد از عمل CABG در گروه مورد نسبت به گروه شاهد در ۶ و ۱۲ ساعت بعد از عمل افزایش نشان داد اما در ۲۴ ساعت بعد از عمل از نظر میزان خونریزی اختلاف معنی داری بین دو گروه وجود نداشت.

نتایج مطالعات مختلفی در این زمینه با یکدیگر متناقض بوده است؛ به عنوان مثال در چند مطالعه تداوم مصرف آسپرین تا ۲ روز قبل باعث افزایش خونریزی بعد از عمل جراحی شد به همین دلیل برخی از محققان پیشنهاد کرده اند که مصرف آسپرین حداقل ۲ روز قبل از عمل جراحی قلب باز قطع شود تا میزان خونریزی پس از عمل کاهش یابد.
برخی از پژوهشگران مصرف همزمان داروهای دیگری مثل آپروتینین و دسموپرسین را به منظور کاهش میزان خونریزی بعد از عمل توصیه کرده اند. در مطالعه حاضر با وجود افزایش خونریزی بعد از عمل بیماران نیاز به ترانسفوزیون خون پیدا نکردند در مطالعه Reich و همکاران بر روی ۱۹۷ بیمار نیز با وجود افزایش میزان خونریزی بعد از عمل بیماران نیاز به ترانسفوزیون خون به این علت پیدا نکردند.
در مطالعه Ferraris و همکاران بر روی ۲۶۰۶ بیمار آسپرین به عنوان یک عامل مستقل و مؤثر بر میزان خونریزی بعد از CABG فقط در افراد با خطر بالا ذکر شده و توصیه شده است که بیماران قبل از عمل از نظر مسائل خونریزی دهنده بررسی شوند و اگر فقط خطر خونریزی در آن ها بالا بود، قبل از عمل آسپرین قطع شد.

با توجه به اثرات بسیار مفید آسپرین در کاهش مرگ و میر بیماران قلبی بهتر است بیمارانی که قرار است تحت عمل جراحی قلب باز قرار گیرند از نظر هماتولوژی بررسی شوند و در صورتی که از نظر خونریزی در معرض خطر زیادی هستند، مصرف آسپرین را قبل از عمل (حداقل ۲ روز قبل) قطع کنند؛ این امر در مورد سایر بیماران الزامی نمی باشد؛ فقط کافی است که این بیماران در ICU تحت مراقبت بیشتری باشند.